Ferry-incident in Toronto: Transportation Safety Bureau zegt dat het schip geen schriftelijke procedures had voor de aanmeersnelheid

Het onderzoek naar de veerbootcrash in Toronto in 2022 bracht een aantal veiligheidstekortkomingen aan het licht die onder andere omstandigheden tot een gevaarlijke situatie hadden kunnen leiden.

De Transportation Safety Board of Canada zegt dat zijn onderzoek een aantal problemen heeft aan het licht gebracht, met name met betrekking tot de veiligheid van passagiers en de voorbereiding op noodsituaties.

De veerboot van Sam McBride raakte de pier toen het schip op 20 augustus 2022 de Jack Layton Ferry Terminal naderde, waarbij 20 mensen gewond raakten.

Gelukkig waren de verwondingen niet ernstig, maar het riep wel vragen op over de veiligheid aan boord.

de Het TSB-rapport werd maandag vrijgegeven Het bleek dat de stad Toronto geen schriftelijke procedures had voor het bepalen van veilige naderingssnelheden tijdens het aanmeren.

“In plaats daarvan werden beslissingen over de aanmeersnelheid overgelaten aan het oordeel van de commandant van het schip, die mogelijk werd beïnvloed door operationele druk, zoals een achterstand van passagiers of het achterlopen op schema”, vertelde onderzoeker Etienne Séguin-Bertrand aan verslaggevers van een persconferentie.

Uit een videoanalyse van meerdere ritten op 20 augustus bleek dat de veerboot ten tijde van het ongeval sneller de pier naderde dan eerdere ritten die dag.

Hoewel de veerboot twee propellers heeft, was er op het moment van het ongeval slechts één in bedrijf.

“Uit de beelden bleek ook dat alleen de achterste propeller draaide toen de veerboot naderde,” zei Seguin Bertrand. “Gezien de snelheid van het schip en de afstand tot de pier was de tegengestelde stuwkracht van de enkele propeller niet voldoende om de veerboot te stoppen. veerboot.”

Ambtenaren zeiden maandag dat hoewel er slechts één propeller draaide, ze niet konden concluderen dat er sprake was van een mechanisch defect.

“Meerdere beveiligingsfouten”

Seguin Bertrand voegde eraan toe dat het onderzoek ook verschillende ‘veiligheidstekortkomingen’ aan het licht bracht met betrekking tot het veiligheidsbeheer van passagiers en de voorbereiding op noodsituaties.

Het schip had bijvoorbeeld slechts zes bemanningsleden aan boord, vergeleken met de dertien die Transport Canada in 2009 voor de Sam McBride had aanbevolen.

Er waren ongeveer 910 passagiers aan boord toen het ongeval plaatsvond.

“Het onderzoek concludeerde dat als er brand uitbrak aan boord van het schip of als het geëvacueerd moest worden, er niet genoeg bemanningsleden zouden zijn om effectief te kunnen reageren. Bemanningsleden zouden op twee plaatsen tegelijk moeten zijn”, aldus Séguin Bertrand.

In dergelijke omstandigheden zouden drie bemanningsleden worden aangesteld om de noodsituatie af te handelen, waardoor er slechts twee bemanningsleden over zouden blijven om meer dan 900 passagiers te begeleiden en toezicht te houden op hun mogelijke evacuatie.

Hoewel schepen verplicht zijn een “Safe Crew”-document te verkrijgen, afgegeven door Transport Canada, waarin het minimumaantal gekwalificeerde bemanningsleden wordt vermeld dat nodig is om de veiligheid te garanderen, stond de organisatie toe dat het Sam McBride-schip met slechts zes bemanningsleden kon opereren, na een verzoek van de stad.

Séguin Bertrand zei dat dit gebeurde “zonder te controleren of er verzachtende maatregelen waren om een ​​kleinere bemanning te compenseren in geval van een noodsituatie.”

Het was niet duidelijk waarom het verzoek werd goedgekeurd.

'Ferrypassagiers zijn geen veiligheidsexperts'

De Raad voor Transportveiligheid constateerde dat de bemanning ook niet over de juiste training beschikte om met een mogelijke noodsituatie om te gaan.

“Noodsituaties ontwikkelen zich doorgaans snel, en passagiers die waarschijnlijk niet bekend zijn met het schip en de uitrusting ervan zijn afhankelijk van de snelle en gecoördineerde acties van de bemanning om hen veilig te houden”, aldus Séguin Bertrand. “Daarom hebben bemanningsleden van de veerboot kennis nodig vaardigheden op het gebied van crowd management en menselijk gedrag in noodsituaties, en geen enkel lid van de bemanning van Sam McBride heeft een dergelijke training gevolgd, en was ook niet verplicht dit te doen.”

Terwijl in een rapport van het Transportation Safety Bureau uit 2017 veiligheidsproblemen werden aangehaald over de opleiding van de bemanning voor alle schepen die meer dan twaalf passagiers vervoeren in beschermde wateren zoals rivieren, havens en kleine meren, heeft Transport Canada nog geen eisen geïmplementeerd voor de opleiding van passagiersmanagement, zei hij.

Het rapport vermeldde ook de onnauwkeurigheid van het volgen van passagiers aan boord, waarbij aantallen werden geschat en bijgehouden met behulp van een handmatige teller.

“Kinderen, baby’s en degenen die mogelijk extra hulp nodig hebben, werden niet afzonderlijk geteld. In geval van een noodsituatie zou het onmogelijk zijn om alle passagiers aan boord te tellen of de beschikbaarheid van voldoende reddingsvesten van de juiste maat te garanderen”, aldus het rapport. geconcludeerd.

Hoewel de jongste veerboot in de verouderende vloot van Toronto 61 jaar oud is en geheel is gerenoveerd om de levensduur te verlengen, werd in het rapport onomstotelijk vastgesteld dat er geen mechanische defecten zijn aan de Sam McBride.

De Transportation Safety Board doet op basis van zijn onderzoek drie belangrijke aanbevelingen aan Transport Canada. Deze aanbevelingen omvatten onder meer de implementatie van een vereiste voor passende training op het gebied van passagiersveiligheidsmanagement voor alle bemanningsleden; Implementatie van een formeel proces voor verificatie en goedkeuring van evacuatieprocedures voor passagiersschepen; Implementeer een proces om ervoor te zorgen dat passagiersschepen op alle reizen nauwkeurig alle passagiers tellen, inclusief een aparte telling van kinderen en baby's.

“Het Sam McBride-incident heeft de zwakke punten van het passagiersbeheer bij veerbootactiviteiten benadrukt en het belang dat we moeten hechten aan de veiligheid van passagiers. Veerbootpassagiers zijn geen veiligheidsexperts”, aldus Séguin Bertrand.

Het overwerkte veersysteem van Toronto baart al een tijdje zorgen, met lange rijen in de zomer om aan boord van de oudere schepen te gaan.

De veerboten die momenteel door de stad worden gebruikt, variëren in leeftijd van 61 tot 114 jaar oud. De gemeenteraad van Toronto overweegt sinds 2015 vervangingsopties.

De stad werkt momenteel aan de aanschaf van twee nieuwe grote elektrische veerboten ter vervanging van de verouderende vloot. De eerste zal naar verwachting in december 2026 arriveren. Raadsleden uitten echter hun bezorgdheid over de inflatiekosten – momenteel geschat op 92 miljoen dollar – en over verdere vertragingen.

Hoewel verwacht wordt dat de veerboten meer capaciteit zullen toevoegen, zei de NTSB dat al haar aanbevelingen van toepassing zouden zijn op nieuwere schepen.