Risico op PE bij ernstige inspanningsdyspneu

Ik denk dat de conclusies van de paper ongelooflijk duidelijk zijn en daarom geen verandering teweegbrengen, maar ik ben bang dat een oppervlakkige lezing zou kunnen leiden tot verkeerde interpretaties en daarom is de paper misschien de moeite waard om te behandelen. (Dit is dezelfde onderzoeksgroep die de beruchte PESIT-studie publiceerde, en alle daaropvolgende verkeerde informatie over de risico’s van PE bij flauwvallen, dus het lijkt redelijk om voorzichtig te zijn.) Vraag: Wat is de prevalentie van PE bij patiënten met acuut beginnende, ernstige stress-kortademigheid?

de krant

Brandoni F, Lensing OA, Prince MH, et al. Prevalentie van longembolie bij patiënten met recente kortademigheid bij inspanning. Sectionele studie. J Thrombe het meest. 2023 jan; 21 (1): 68-75. doi: 10.1016/j.jtha.2022.09.007. Epub 22 december 2022. PMID: 36695397

stijlen

Dit is een multicenter, prospectieve, cross-sectionele studie van 14 ziekenhuizen in Italië.

Patiënten

Volwassen patiënten (18-75 jaar) die minder dan een maand kortademig zijn geweest tijdens eerder goed verdragen fysieke activiteiten.

‘Significante kortademigheid’ werd gedefinieerd als een ernst van 3 of hoger op de gemodificeerde kortademigheidsschaal van de Medical Research Council. Dit wordt gedefinieerd als het moeten stoppen met ademen na 100 meter of een paar minuten vlak lopen. Ter vergelijking, intensiteit 2 is “langzamer lopen dan mensen van dezelfde leeftijd vanwege kortademigheid of moeten stoppen met ademen wanneer ze in hun eigen tempo op niveau lopen”, en deze patiënten werden uitgesloten van de proef.

UitzonderingenEerdere DVT of PE, therapeutische anticoagulantia, CTPA-contra-indicaties of zwangerschap.

tussenkomst/vergelijking

Alle patiënten werden uitgewerkt met behulp van een gevalideerd standaard PE-algoritme, met behulp van een vereenvoudigde well-score en een voor leeftijd gecorrigeerde D-dimeer.

resultaat

Het primaire resultaat was de prevalentie van PE.

Resultaten

Van de 683 onderzochte patiënten werden er 266 uitgesloten (de meesten wegens kortademigheid die ernstig genoeg was), waardoor er 417 patiënten overbleven in de totale onderzoeksgroep. Hiervan hadden er 213 aanvullende kenmerken die op PE duiden, en 94 (44%) van hen werden beoordeeld als PE. Van de 204 die geen aanvullende PE-manifestaties hadden, beoordeelden 40 (19,6%) PE. Van deze 204 hadden er 96 duidelijke alternatieve verklaringen voor kortademigheid (hoewel de details enigszins beperkt zijn), en de norm in percentage was nog steeds 14,6% in deze subgroep.

Interessant is dat ze de studie stopten op basis van een vooraf bepaald eindpunt, maar vervolgens besloten een tweede “validatiestudie” uit te voeren omdat het basispercentage hoger was dan ze hadden verwacht. Ze onderzochten 61 extra patiënten met dezelfde inclusiecriteria, maar deze keer sloten ze iedereen uit met tekenen of symptomen van PE of duidelijke alternatieve verklaringen, en in deze groep was de norm gemiddeld 30%.

Mijn gedachten

Ik vind deze resultaten helemaal niet verrassend, maar misschien wordt de diagnose PE over de hele wereld anders onderwezen. Het primaire symptoom van PE is kortademigheid. Mensen besteden veel tijd aan praten over PE in de context van borstvliespijn, maar de PE-experts die mij hebben geleerd hebben altijd volgehouden dat het primaire symptoom van PE kortademigheid is. Dus als een jonge patiënt plotseling ernstige kortademigheid ontwikkelt bij inspanning, zonder aanwijsbare reden, bevindt PE zich bijna bovenaan de differentiatie, ongeacht of ze klassieke risicofactoren voor VTE hebben of niet. Als dit je verbaast, kan deze studie een game-changer zijn, maar voor de rest van ons denk ik dat dit gewoon de standaardpraktijk bevestigt.

Het grote gevaar van dit onderzoek is dat het te veel wordt toegepast en de inclusiecriteria worden vergeten. Er zijn veel redenen waarom patiënten milde kortademigheid ontwikkelen, en elke patiënt met een virale ziekte of seizoensgebonden allergie voor PE kan veel schade aanrichten. Bij een patiënt met ernstige acute stressvolle dyspnoe lijdt het echter geen twijfel dat PE moet worden overwogen.

Op basis van eerdere basistarieven in Italië kunnen we verwachten dat de basisrente elders lager zal zijn. Echter, gezien de 20-30%-tariefregel hier, zelfs als de tariefregel in Canada wordt gehalveerd, zitten deze patiënten nog steeds ruim boven de testdrempel en moeten ze werken.

minimum

In wat voor niemand als een verrassing zou moeten komen, als de patiënt het heeft Intens Kortademigheid bij inspanning, PE bij differentiële diagnose. Pas op dat u deze resultaten niet extrapoleert naar minder ernstige of meer vage symptomen.

Referenties

Brandoni P, Lensing AWA, Prins MH, Ciammaichella M, Pirillo S, Pace F, Zalunardo B, Bottino F, Ageno W, Muiesan ML, Forlin M, Depietri L, Bova C, Costantini N, Caviglioli C, Migliaccio L, Noventa F Levi M, Davidson BL, Palareti G; Onderzoekers van de Italian Pulmonary Embolism Dyspnea Study (PEDIS). Prevalentie van longembolie bij patiënten met recente kortademigheid bij inspanning. Sectionele studie. J Thrombe het meest. 2023 jan; 21 (1): 68-75. doi: 10.1016/j.jtha.2022.09.007. Epub 22 december 2022. PMID: 36695397